姓名 性别 年龄 评定日期 注意:以下表格中列出了有些人可能会有的问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在5个方格中选择一格,划一个“√”。 没有 很轻 中等 偏重 严重 1 2 3 4 5 1.头痛 □ □ □ □ □ 1 2.神经过敏,心中不踏实 □ □ □ □ □ 2 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋 □ □ □ □ □ 3 4.头昏或昏倒 □ □ □ □ □ 4 5.对异性的兴趣减退 □ □ □ □ □ 5 6.对旁人责备求全 □ □ □ □ □ 6 7.感到别人能控制您的思想 □ □ □ □ □ 7 8.责怪别人制造麻烦 □ □ □ □ □ 8 9.忘记性大 □ □ □ □ □ 9 10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 □ □ □ □ □ 10 11.容易烦恼和激动 □ □ □ □ □ 11 12.胸痛 □ □ □ □ □ 12 13.害怕空旷的场所或街道 □ □ □ □ □ 13 14.感到自己的精力下降,活动减慢 □ □ □ □ □ 14 15.想结束自己的生命 □ □ □ □ □ 15 16.听到旁人听不到的声音 □ □ □ □ □ 16 17.发抖 □ □ □ □ □ 17 18.感到大多数入都不可信任 □ □ □ □ □ 18 19.胃口不好 □ □ □ □ □ 19 20.容易哭泣 □ □ □ □ □ 20 21.同异性相处时感害羞不自在 □ □ □ □ □ 21 22.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您 □ □ □ □ □ 22 23.无缘无故地突然感到害怕 □ □ □ □ □ 23 24.自己不能控制地大发脾气 □ □ □ □ □ 24 25.怕单独出门 □ □ □ □ □ 25 26.经常责怪自己 □ □ □ □ □ 26 27.腰痛 □ □ □ □ □ 27 28.感到难以完成任务 □ □ □ □ □ 28 29.感到孤独 □ □ □ □ □ 29 30.感到苦闷 □ □ □ □ □ 30 31.过分担忧 □ □ □ □ □ 31 32.对事物不感兴趣 □ □ □ □ □ 32 33.感到害怕 □ □ □ □ □ 33 34.我的感情容易受到伤害 □ □ □ □ □ 34 35.旁人能知道您的想法 □ □ □ □ □ 35 36.感到别人不理解 □ □ □ □ □ 36 37.感到人们对您不友好,不喜欢您 □ □ □ □ □ 37 38.做事必须做得很慢以保证做得正确 □ □ □ □ □ 38 39.心跳得很厉害 □ □ □ □ □ 39 40.恶心或胃部不舒服 □ □ □ □ □ 40 41.感到比不上他人 □ □ □ □ □ 41 42.肌肉酸痛 □ □ □ □ □ 42 43.感到有人在监视您谈论您 □ □ □ □ □ 43 没有 很轻 中等 偏重 严重 1 2 3 4 5 44.难以入睡 □ □ □ □ □ 44 45.做事必须反复检查 □ □ □ □ □ 45 46.难以作出决定 □ □ □ □ □ 46 47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 □ □ □ □ □ 47 48.呼吸有困难 □ □ □ □ □ 48 49,一阵阵发冷或发热 □ □ □ □ □ 49 50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 □ □ □ □ □ 50 51.脑子变空了 □ □ □ □ □ 51 52.身体发麻或刺痛 □ □ □ □ □ 52 53.喉咙有梗塞感 □ □ □ □ □ 53 54.感到前途没有希望 □ □ □ □ □ 54 55.不能集中注意 □ □ □ □ □ 55 56.感到身体的某一部分软弱无力 □ □ □ □ □ 56 57.感到紧张或容易紧张 □ □ □ □ □ 57 58.感到手或脚发重 □ □ □ □ □ 58 59.想到死亡的事 □ □ □ □ □ 59 60.吃得太多 □ □ □ □ □ 60 61.当别人看着您或谈论您时感到不自在 □ □ □ □ □ 61 62.有一些不属于您自己的想法 □ □ □ □ □ 62 63.有想打人或伤害他人的冲动 □ □ □ □ □ 63 64.醒得太早 □ □ □ □ □ 64 65.必须反复洗手,点数目或触摸某些东西 □ □ □ □ □ 65 66.睡得不稳不深 □ □ □ □ □ 66 67.有想摔坏或破坏东西的冲动 □ □ □ □ □ 67 68.有一些别人没有的想法或念头 □ □ □ □ □ 68 69.感到对别人神经过敏 □ □ □ □ □ 69 70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在 □ □ □ □ □ 70 71.感到任何事情都很困难 □ □ □ □ □ 71 72.一阵阵恐惧或惊恐 □ □ □ □ □ 72 73.感到在公共场合吃东西很不舒服 □ □ □ □ □ 73 74.经常与人争论 □ □ □ □ □ 74 75.单独一人时神经很紧张 □ □ □ □ □ 75 76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价 □ □ □ □ □ 76 77.即使和别人在一起也感到孤单 □ □ □ □ □ 77 78.感到坐立不安心神不定 □ □ □ □ □ 78 79.感到自己没有什么价值 □ □ □ □ □ 79 80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的 □ □ □ □ □ 80 81.大叫或摔东西 □ □ □ □ □ 81 82.害怕会在公共场合昏倒 □ □ □ □ □ 82 83.感到别人想占您的便宜 □ □ □ □ □ 83 84.为一些有关“性”的想法而很苦恼 □ □ □ □ □ 84 85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 □ □ □ □ □ 85 86.感到要赶快把事情做完 □ □ □ □ □ 86 87.感到自己的身体有严重问题 □ □ □ □ □ 87 88.从未感到和其他人很亲近 □ □ □ □ □ 88 89.感到自己有罪 □ □ □ □ □ 89 9O.感到自己的脑子有毛病 □ □ □ □ □ 90 |